สาระของมาตรฐานใหม่
1. ความดันปกติ คือต้องไม่เกิน 120/80 มม.
2. ถ้าความดันตัวบนอยู่ระหว่าง 120-129 ขณะที่ความดันตัวล่างไม่เกิน 80 ให้เรียกว่าภาวะความดันเพิ่มขึ้น (elevated BP)
3. ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูงระยะที่หนึ่ง เมื่อความดันสูงตั้งแต่ 130/80 ขึ้นไป ทั้งนี้ด้วยเหตุผลว่าที่ความดันระดับนี้ความเสี่ยงที่จะเกิดหัวใจขาดเลือดเฉีียบพลันได้เพิ่มขึ้นกว่าปกติแล้ว 2 เท่าตัว
4. ให้วินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูงระยะที่สอง เมื่อความดันสูงตั้งแต่ 140/90 ขึ้นไป
5. ให้วินิจฉัยว่าเป็นวิกฤติความดันเลือดสูง (Hypertensive crisis) เมื่อความด้นสูงตั้งแต่ 180/120 ขึ้นไป
6. ให้เริ่มการรักษาความดันเลือดสูงระยะที่หนึ่งด้วยการปรับเปลี่ยนอาหารและการใช้ชีวิต แต่กรณีเป็นความดันเลือดสูงระยะที่หนึ่งที่มีโรคร่วมหรือมีคะแนนความเสี่ยงสูง ให้เริ่มรักษาด้วยยา
7. ให้ยอมรับผลการวัดความดันที่บ้านเป็นข้อมูลร่วมในการรักษา
มาตรฐานใหม่นี้จะทำให้คนจำนวนมากที่ความดันอยู่ระหว่าง 130/80 ถึง 139/89 ซึ่งแต่ก่อนถือว่าเป็นคนปกติ ถูกวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคความดันเลือดสูงและกลายมาเป็นลูกค้าของวงการแพทย์ทันที ซึ่งจะมีทั้งผลดีและผลเสีย กล่าวคือ
ผลดีก็คืือคนที่อยู่ๆก็ถูกจั๊มตราวินิจฉัยว่าป่วยเป็นความดันเลือดสูงแล้วจะเกิดความกลัวตายจากโรคปลายทางของความดันเลือดสูงซึ่งแต่ละโรคร้ายๆทั้งนั้นได้แก่ โรคอัมพาต โรคหัวใจ โรคไตเรื้อรัง ความกลัวนี้จะทำให้ขวานขวายเปลี่ยนแปลงการกินการใช้ชีวิตของตัวเองใหม่อย่างจริงจัง นั่นเป็นข้อดี
ผลเสียก็คือจะมีคนจำนวนมาก คือประมาณ 10% ของประชากรผู้ใหญ่ทั้งประเทศ ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันเลือดสูงเพิ่มขึ้น ในจำนวนนี้ผู้ที่ถูกจัดชั้นว่ามีความเสี่ยงสูงจะถูกรักษาด้วยยา ซึ่งจะนำไปสู่การใช้ยาเพิ่มขึ้น อันจะเป็นภาระกับชาติบ้านเมืองอย่างมหาศาล เพราะเมืองไทยเรานี้ยาเกือบทั้งหมดเป็นยาฟรี ฟรีแต่ว่ารัฐต้องออกเงินซื้อมาจากต่างชาตินะ แล้วเอามาจ่ายฟรีผ่านระบบสามสิบบาท ประกันสังคม และสวัสดิการราชการ ทั้งสามระบบนี้ครอบคลุมประชากร 100% เรียกว่าใครใคร่ได้ยาดีๆฟรีๆก็จะมีสิทธิ์ได้ทันที ได้มาแล้วจะกินหรือเอาไปโปรยทิ้ง นั่นอีกเรื่องหนึ่ง
ข้อสังเกตของหมอสันต์
หลังจากพลิกๆดูงานวิจัยกว่า 900 รายการที่คณะทำงานใช้เป็นหลักฐานประกอบการออกคำแนะนำ ซึ่งส่วนใหญ่ก็เป็นผลวิจัยที่ผมคุ้นๆตาอยู่แล้ว ผมขอตั้งข้อสังเกต ดังนี้
1. ผลเสียที่จะตามมาจากการเพิ่มการใช้ยา คือพิษภัยที่เกิดจากการกินยามากและกินยานานนั้น คำแนะนำใหม่นี้ไม่ได้วิเคราะห์ และไม่ได้พูดถึงเลย
2. คำแนะนำบอกเพียงแต่ว่าการรักษาขั้นแรกต้องปรับเปลี่ยนอาหารและการใช้ชีวิต แต่ไม่ได้ย้ำแบบให้ความสำคัญ ดังนั้นแพทย์ยังคงต้องใช้ข้อมูลของคำแนะนำการรักษาความดันเลือดสูงเก่า (JNC7) ที่สรุปหลักฐานวิทยาศาสตร์เรื่องผลการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตต่อการลดความดันเลือดไว้ดีมากดังนี้
2.1 คนอ้วนถ้าลดน้ำหนักได้ 10 กก. ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 20 มม.
2.2 ถ้าเปลี่ยนอาหารมากินพืชเป็นหลัก (DASH diet) ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 14 มม.
2.3 ถ้าออกกำลังกายสม่่ำเสมอ ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 9 มม.
2.4 ถ้าลดเกลือลงเหลือระดับจืดสนิท ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 8 มม.
2.5 คนที่ดื่มแอลกอฮอลมาก ถ้าลดลงเหลือดื่มแค่พอดี ความดันตัวบนจะลดลงได้สูงสุดถึง 4 มม.
อันที่จริงเรื่องอาหารและการปรับการใช้ชีวิตนี้ มีสิ่งที่เพิ่มมาในคำแนะนำใหม่นี้อันหนึ่งคือพูดถึงความจำเป็นจะต้องเพิ่มการกินโปตัสเซียมให้มากขึ้น แต่ว่าในตัวคำแนะนำให้กินยาเม็ดโปตัสเซียมเสริมโดยไม่ได้ไฮไลท์การกินพืชผักผลไม้ซึ่งเป็นแหล่งโปตัสเซียมในอาหาร
3. หลักฐานใหม่ๆบางชิ้นมีความสำคัญมากในแง่ที่จะช่วยลดความดันเลือดลงโดยไม่ต้องใช้ยา แต่คำแนะนำนี้กลับไม่ได้พูดถึงเลย เช่น
3.1 งานวิจัยความเสี่ยงโรคหัวใจคนหนุ่มสาว (CARDIA) ซึ่งตามดูคนหนุ่มสาว 5,115 คน นาน 15 ปีี พบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการกินพืช (ธัญพืชไม่ขัดสี ผัก ผลไม้ ถั่ว นัท) กับการลดความดันเลือด เป็นความสัมพันธ์แบบยิ่งกินมากยิ่งลดมาก (dose dependent) ขณะเดียวกันก็พบความสัมพันธ์ในทางตรงข้ามกับการบริโภคเนื้อสัตว์ คือยิ่งกินเนืื้อสัตว์มาก ยิ่งมีความดันเลือดสูงขึ้นมาก
3.2 งานวิจัยในยุโรป (EPIC trial) ซึ่งวิเคราะห์คนอังกฤษ 11,004 คนพบว่าในบรรดาคนสี่กลุ่ม คือกลุ่มกินเนื้อสัตว์ กลุ่มกินปลา กลุ่มมังสะวิรัติ กลุ่มกินเจ (vegan) พบว่ากลุ่มกินเนื้อสัตว์มีความดันสูงสุด กลุ่มกินเจหรือ vegan มีความดันต่ำสุด
3.3 งานวิจัยยำรวมข้อมูลติดตามสุขภาพพยาบาล (NHS) และบุคลากรแพทย์ (HPFS) ของฮาร์วาร์ดซึ่งมีคนถูกติดตาม 188,518 คน (2,936,359 คนปี) พบว่าการกินเนื้อสัตว์ทุกชนิดรวมทั้งปูปลากุ้งหอยเป็ดไก่ไข่นม ล้วนสัมพันธ์กับการเป็นความดันเลือดสูง
3.4 มีหลักฐานว่าความพยายามจะลดความดันเลือดในผู้สูงอายุลงมากเกินไปมีผลเสียมากกว่าผลดี จน JNC8 นำมาออกเป็นคำแนะนำเมื่อสองปีก่อนว่าไม่ควรใช้ยาหากความดันเลือดตัวบนในผู้สูงอายุ (เกิน 60 ปี) ไม่สูงเกิน 150 มม. แต่ในคำแนะนำใหม่นี้กลับไม่พูดถึงประเด็นผู้สูงอายุเลย แค่พูดว่าหากอายุเกิน 65 ปีขึ้นไปให้แพทย์ใช้ดุลพินิจเป็นรายคน
บทสรุปสำหรับท่านผู้อ่าน
1. ความดันเลือดเป็นดัชนีที่ดีที่สุดที่จะบอกว่าใครจะเป็นโรคและจะตายเร็ว นั่นเป็นของแน่
2. ความสัมพันธ์ระหว่างความดันเลือดที่สูงกว่า 130/80 กับการเพิ่มอัตราตายนั่นก็เป็นของแน่
3. การปรับเปลี่ยนอาหารและการใช้ชีวิตในประเด็นลดอาหารเนื้อสัตว์ เพิ่มอาหารพืช ออกกำลังกาย ลดเกลือ ลดแอลกอฮอล ทำให้ความดันเลือดลดลง นั่นก็เป็นของแน่
4. ในคนที่ไม่ปรับอาหารและการใช้ชีวิต หรือปรับแล้วไม่สำเร็จ การใช้ยาลดความดันเลือดเป็นทางเลือกที่จำเป็นและปลอดภัยกว่าไม่ใช้ นั่นก็เป็นของแน่
ทั้งสี่ประเด็นนี้คือสัจจธรรมเรื่องความดันเลือดสูง ท่านเอาไปประยุกต์ใช้เอาเองก็แล้วกัน ส่วนท่านจะเริ่มใช้ยารักษาความดันตัวบนตามมาตรฐานเก่า (140 ขึ้นไป) หรือมาตรฐานกลางเก่ากลางใหม่ (150 ขึ้นไปถ้าเป็นผู้สูงอายุ) หรือมาตรฐานใหม่ (130 ขึ้นไป รูดมหาราชทุกอายุ) ท่านไปคุยกับหมอของท่านเอาเองก็แล้วกัน แต่อย่ามาคุยกับหมอสันต์นะ เพราะจะถูกหมอสันต์บี้ให้ปรับอาหารและการใช้ชีวิตแทนยาตะพึด ความดันยังไม่ลงก็ปรับอีก ยังไม่ลงก็ปรับอีก อีก อีก จนท่านอาจจะไม่ได้กินเนื้อสัตว์ทุกชนิดเลย ดังนั้นถึงจุดหนึ่งท่านจะต้องเลือกในระหว่างการเข้มกับวินัยในการดูแลตัวเองเพื่อจะได้ไม่ต้องพึ่งคนอื่น หรือการถูกตีตราเป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่จะต้องพึ่งแพทย์ โรงพยาบาล และบริษัทยา ไปตลอดชีวิต
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
....................................................
จดหมายจากท่านผู้อ่าน
ด้วยความเคารพครับ
ผมไม่เห็นด้วยกับอาจารย์ในบางประเด็นครับ เช่น
1. ที่ว่า guideline ใหม่ไม่เน้นเรื่องปรับพฤติกรรม >> บทที่ 6 ของ guideline ใหม่ ตั้งแต่หน้า 55 - 61 ก็พูดเรื่องนี้ไว้ละเอียดพอสมควรครับ และน้ำหนักคำแนะนำยังเป็น class I และ คุณภาพหลักฐานเป็น level A ในทุกๆคำแนะนำด้วย
2. ที่ว่าไม่พูดถึงกลุ่มผู้สูงอายุ >> guideline ใหม่ พูดประเด็นผู้สูงอายุ ในหน้า 130 - 131 ครับ
ขอบคุณครับ
......................................
ตอบครับ
ขอบคุณมากครับอาจารย์
ยอมรับว่าผมมีอคติกับ guideline ใหม่มากไปหน่อย คือมันผิดหวังนะครับ ที่ในแง่การปรับวิถีชีวิตแทบไม่มีคำแนะนำอะไรที่ใหม่กว่า JNC7 เลย มีแต่การเพิ่มโปตัสเซียม แถมตัวคำแนะนำแทนที่จะไฮไลท์การเปลี่ยนไปหาอาหารพืชซึ่งมีโปตัสเซียมมากขึ้นกลับไปแนะนำให้ใช้โปตัสเซียมเป็นเม็ดกินเสริมเสียฉิบ
ส่วนในการรักษาความดันสูงในผู้สูงอายุนั้น ผมทราบจากเพื่อนๆที่อยู่ใน AHA ว่าบริษัทยาวิ่งกันขาขวิดตั้งแต่ตอนจะยุบ JNC แล้ว จน JNC ต้องรีบตีพิมพ์ JNC8 ใน JAMA ว่าในคนอายุเกิน 60 ควรไปตั้งต้นใช้ยาที่ความดัน 150 มม.ขึ้นไป โดยมีหลักฐานประกอบดีพอควรแต่ว่าทุบหม้อข้าวบริษัทยาอย่างแรง ดังนั้นผมก็ลุ้นว่าใน AHA/ACC 2017 มันน่าจะเหลือเชื้อความคิดที่จะเพลาๆการใช้ยาในคนแก่ลงบ้าง แต่ปรากฎว่ากลับเป็นตรงกันข้ามคือใช้สูตรตั้งต้นรักษาที่ 130 รูดมหาราช เพียงแต่พูดไว้หน่อยว่าในคนอายุเกิน 65 ให้เป็นดุลพินิจแพทย์ที่จะดูเป็นรายคน โห..พูดแบบนี้ไม่ต้องพูดใน guideline หรอก เพราะแพทย์เขาแค่ใช้ guideline เป็นตัวประกอบโดยงานหลักของเขาคือดูคนไข้โดยใช้ดุลพินิจเป็นรายคนทุกคนอยู่แล้ว
เล่าให้อาจารย์... ฟังนิดหนึ่ง สมัยหนึ่งผมเคยเป็นคณะทำงานของ AHA/ACC เคยร่วมทำ Resuscitation Guideline 2000 ในคณะทำงานมันมีคนที่มีวาระซ่อนเร้นอยู่จำนวนหนึ่ง พูดง่ายๆว่าดองกับผลประโยชน์ทางการค้า แล้วพวกนี้มันตะแบงแบบไม่มีเกรงใจว่าที่ประชุมจะเสียเวลา guideline ซึ่งควรจะเป็นที่สรุปหลักฐานวิทยาศาสตร์กลับกลายเป็นเวทีประนีประนอมผลประโยชน์ไป อคติของผมจึงเกิดด้วยเหตุนี้
ขอบคุณอาจารย์อีกครั้งที่ทักท้วงนะครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น