ผู้ป่วยทางระบบประสาท ผู้ที่เป็นอัมพาต อัมพฤกษ์ ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บทางสมอง

การฟื้นฟูผู้ป่วยที่มีปัญหาทางโรคระบบประสาท ได้แก่การฟื้นฟูผู้ป่วยอัมพาต อัมพฤกษ์ ผู้ที่สมองได้รับการกระทบกระเทือนจากอุบัติเหตุ โรคพาคินซัน ( Parkinson) ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการทรงตัว เป้าหมายของการทำกายภาพบำบัดคือให้ผู้ป่วยกลับคืนสู่สภาพที่สามารถช่วยตนเอง ให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยการยืดกล้ามเนื้อ การฝึกการทรงตัว การบริหารร่างกาย การฝึกเดิน และการใช้การฝึกกิจกรรมเพื่อการรักษา คลินิกฯ ของเราทำงานร่วมกับญาติและผู้ป่วยในการกำหนดเป้าหมายและวางแผนการรักษา เพื่อให้มีการฝึกฝนอย่างต่อเนื่องและถูกต้อง

การรักษาทางกายภาพบำบัดสำหรับผู้เป็นอัมพาตครึ่งซีก

การรักษาทางกายภาพบำบัด คือการฟื้นฟูทักษะการเคลื่อนไหว เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมต่างๆในชีวิตประจำวัน รวมถึงการกลับไปทำงานและทำกิจกรรมทางสังคมให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ในปัจจุบันผู้ป่วยอัมพาตจำนวนมาก เป็นผู้ที่อายุน้อยและยังอยู่ในวัยทำงาน การรักษาเพียงเพื่อให้เดินได้นั้น ไม่พอเพียง ผู้ป่วยในวัยทำงานต้องการการรักษาที่สามารถฟื้นฟูทักษะการเคลื่อนไหวให้ใกล้ เคียงกับการเคลื่อนไหวปกติ ให้มากที่สุด ผู้ป่วยแต่ละคน จะมีปัญหาการเคลื่อนไหวที่แตกต่างกัน ขั้นตอนและกระบวนการการรักษาก็จะต้องมีความแตกต่างกัน ขึ้นกับปัญหาของผู้ป่วยแต่ละท่าน กระบวนการในการรักษาทางกายภาพบำบัดมี ดังนี้

1.การป้องกันข้อติดและการหดสั้นของกล้ามเนื้อ เอ็น และเนื้อเยื่อต่างๆ

เคลื่อนไหวปกติ จะต้องประกอบไปด้วย ความยืดหยุ่นที่ดีของกล้ามเนื้อ ข้อไม่ ติด กล้ามเนื้อและเอ็นไม่หดสั้น การป้องกันปัญหาเหล่านี้ จะต้องทำตั้งแต่ ระยะแรก โดยเฉพาะกล้ามเนื้อน่อง เอ็นร้อยหวาย ข้อไหล่ ข้อศอก ข้อมือ และนิ้ว มือ รวมทั้งกล้ามเนื้อรอบสะบัก หากได้รับการรักษาที่ไม่ถูกต้องในระยะเริ่มแรก จะทำให้ข้อติดและกล้ามเนื้อเหล่านี้หดสั้นได้ง่าย ทำให้ไหล่เจ็บ และโอกาสที่จะฟื้นฟูการ ใช้ มือและแขนจะลดน้อยลง การหดสั้นของกล้ามเนื้อน่องและเอ็นร้อยหวาย จะ ทำให้การเดินผิดปกติ และทำให้กล้ามเนื้อมีอาการเกร็งมากขึ้น

2.การเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ

การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงในผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกนั้น มีข้อควรระวังหลายประการ เช่น ต้องมีลำดับขั้นตอนว่าควรเริ่มฝึกกล้ามเนื้อมัดใดก่อน กล้ามเนื้อมัดใดควรฝึกทีหลัง จะต้องคำนึงถึงความไม่สมดุลของกำลังกล้ามเนื้อ (Muscle Imbalance) และไม่ควรให้ผู้ป่วยใช้ความพยายามในการออกกำลังกายมากเกินไป เพราะจะกระตุ้นให้เกิดอาการเกร็งมากขึ้น เช่นการออกกำลังขาในท่านอนหงาย ท่างอเข่า การใช้ขากดสปริง หรือท่ายกขาขึ้น ผู้ป่วยจะต้องออกแรงมากเพื่อยกขาทั้งขาต้านกับแรงดึงดูดของโลก จะทำให้ขามีอาการเกร็งในท่าเข่าเหยียดมากขึ้น แขนจะงอมากขึ้น ซึ่งจะทำให้การเดินผิดปกติ การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อนั้น จะต้องรวมไปถึงกล้ามเนื้อลำตัวและสะโพกด้วย เพราะเป็นกล้ามเนื้อที่เป็นฐานรากของการเคลื่อนไหวของแขนและขา หาก กล้ามเนื้อเหล่านี้ไม่แข็งแรง ก็จะทำให้การเดินและการใช้มือเป็นไปได้ด้วยความยากลำบาก

3.การฝึกการทรงท่าและการฝึกการทรงตัว

การทรงท่า คือการจัดให้ร่างกายอยู่ในท่านั่ง ท่ายืน ท่าเดิน ที่ถูกต้อง และมีความสมดุยล์ (balance) ในท่านั้น การทรงท่าและการรักษาสมดุลย์จะเป็นรากฐานของการเคลื่อนไหว หากการทรงท่าไม่ถูกต้อง และทรงตัวไม่ได้ ผู้ปวยจะไม่สามารถเคลื่อนไหวแขนขาได้ตามต้องการ และเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ หกล้มได้ง่าย การฝึกนี้จะต้องรวมไปถึงการฝึกให้ร่างกายมีการตอบสนองที่ถูกต้อง เมื่อมีการสูญเสียการทรงตัว เพื่อเป็นการหลีกเลี่ยงการหกล้ม

4.การฝึกเดิน

จะต้องฝึกให้ผู้ป่วยมีท่าเดินที่ปกติให้มากที่สุด ท่าเดินที่ผิดปกติ เช่น การเดินเข่าแอ่น การเหวี่ยงกางขาไปด้านข้าง การเดินเอียงไปด้านที่แข็งแรง สิ่งเหล่านี้ หากไม่แก้ไข จะทำให้เกิดปัญหาติดตามมา เช่น เข่าเจ็บ เข่าเสื่อมเร็วกว่าที่ควร อาการเกร็งของแขนและขาเพิ่มขึ้น ทำให้จำกัดการเคลื่อนไหว ผู้ป่วยที่สามารถเดินได้เองโดยอิสระภายหลังการเป็นอัมพาต แต่เดินเข่าแอ่นมาเป็นเวลา 2-3 ปี ก็จะทำให้มีอาการเกร็งของแขนและขาเพิ่มมากขึ้น ทำให้ความสามารถในการเดินลดลง บางราย อาจลดความสามารถในการเดินและเดินได้เพียง 2-3 ก้าว และบางรายก็ไม่สามารถเดินได้ด้วยตนเอง การเดินเป็นกระบวนการที่ซับซ้อนเพราะระบบประสาทต้องควบคุมการทำงานของกล้าม เนื้อนับร้อยมัด การฝึกฝนให้สามารถเดินได้เองอย่างเป็นอิสระปลอดภัยทั้งในบ้านและในชุมชนนั้น ต้องใช้เวลา การฝึกฝน และการเรียนรู้ การเดินไม่ได้เกิดขึ้นเองอย่างอัตโนมัติ จะต้องฝึกฝนให้ถูกต้องตั้งแต่เริ่มแรก การเร่งให้ผู้ป่วยเดินทั้งที่ยังไม่พร้อม หรือไม่แก้ไขรูปแบบของการเดินจะทำให้เกิดปัญหาติดตามมาภายหลัง การฝึกเดินไม่ใช่การพาผู้ป่วยเดินเพียงเพื่อให้เดินได้เท่านั้น แต่จะต้องฝึกให้มีรูปแบบของการเดินที่ถูกต้อง และความเร็วของการเดินนั้นควรไกล้เคียงกับปกติให้มากที่สุด

5.การฝึกการใช้แขนและมือ

ควรฝึกตั้งแต่เริ่มแรกจะทำให้มีโอกาสพัฒนาการใช้มือและแขนเพิ่มมากขึ้น หากละเลยการฝึกตั้งแต่เริ่มแรก จะทำให้โอกาสที่จะใช้มือและแขนสูญเสียไปอย่างน่าเสียดาย และจะมีปัญหาติดตามมา เช่น ไหล่เจ็บ ข้อติด เอ็นหดสั้น สมองส่วนที่ควบคุมการทำงานของแขนและมือจะไม่พัฒนา (รายละเอียด ดูได้ที่ เรื่องสมองหลังการเกิดอัมพาต)

6.การฝึกความสัมพันธ์ในการทำงานของลำตัว แขนและขา

ทักษะการเคลื่อนไหวที่ใช้ในชีวิตประจำวัน เช่น การเดิน การยื่นมือไปหยิบสิ่งของนั้น ไม่ได้ใช้กล้ามเนื้อเฉพาะที่แขนและขาอย่างเดียวเท่านั้น แต่เป็นการใช้กล้ามเนื้อทั้งตัวในการทำงาน ดังนั้น กล้ามเนื้อแต่ละส่วนของร่างกายจะต้องทำงานสัมพันธ์กัน ทั้งในแง่ของทิศทางของการเคลื่อนไหว การออกแรงของกล้ามเนื้อ ลำดับขั้นตอนและความเร็วของแต่ละส่วนของร่างกาย เช่น การยื่นมือไปจับสิ่งของในท่านั่ง จะต้องนั่งให้ถูกต้อง มีการทรงตัวที่ดี กล้ามเนื้อลำตัวทั้งหมดต้องทำงาน กล้ามเนื้อรอบสะบัก กล้ามเนื้อต้นแขน ข้อศอก ข้อมือและมือ จะต้องทำงานสัมพันธ์กันทั้งหมด การออกแรงของกล้ามเนื้อแต่ละส่วน ความเร็วของการเคลื่อนไหวของแต่ละข้อ ทิศทางที่ต้องยื่นแขนออกไป ลำตัวและข้อส่วนต้น ต้องมีความมั่นคงสมดุลย์ จึงจะทำให้การเคลื่อนไหวนั้นนุ่มนวล ไม่กระตุก และหยิบสิ่งของขึ้นมาได้ตามต้องการ

7.การฝึกให้เกิดความทนทานในการทำงาน

ร่างกายต้องการความทนทานของกล้ามเนื้อในการทำงาน (Muscle Endurance) และความสามารถในการทำงานได้นานๆ เช่น การเดินได้ไกลๆ หรือสามารถยืนได้นานพอที่จะล้างหน้า แปรงฟัน (Cardiovascular Endurance) ดังนั้น การฟื้นฟูทักษะการเคลื่อนไหว จะต้องมีการออกกำลังกายเพื่อพัฒนาสิ่งเหล่านี้ด้วย เพราะผู้ที่เป็นอัมพาตความทนทานในการทำงานจะลดลงไปมาก

8.การฝึกให้สามารถทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน

การรักษาทางกายภาพบำบัดในระยะแรก จะเน้นการฝึกเฉพาะส่วน เช่น การฝึกยืนทรงตัว การฝึกนั่ง การฝึกเดิน แต่สิ่งที่สำคัญที่สุด คือการผสมผสานกิจกรรมการเคลื่อนไหวร่วมด้วยเมื่อมีโอกาส เช่น เมื่อผู้ป่วยฝึกยืน และมีการทรงตัวที่ดีขึ้น ก็ให้เริ่มยืนแปรงฟัน ใช้มือเช็ดหน้า หวีผม ล้างจาน เดินไปห้องน้ำ ขึ้น ลงรถ ดังนั้น การรักษาทางกายภาพบำบัดต้องฝึกฝนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยนำการฝึกเหล่านี้ไปใช้ ในชีวิตประจำวัน

9.การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า

ผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกหลายคนอาจเคยได้รับการกระตุ้นด้วยไฟฟ้า ซึ่งการกระตุ้นด้วยไฟฟ้านั้นมีข้อควรระวังหลายอย่าง ได้แก่ ชนิดของไฟฟ้าที่ใช้กระตุ้น กระแสไฟฟ้าที่ใช้กระตุ้นกล้ามเนื้อของผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกควรเป็นกระแสที่ เรียกว่า “เซิร์ท” (surge) ซึ่งกล้ามเนื้อจะค่อยๆหดตัวเหมือนกล้ามเนื้อปกติ หากใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าที่ไม่ถูกต้อง เช่นการใช้เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าที่กระตุ้นกล้ามเนื้อที่อ่อนแรงจากเส้นประสาท ส่วนปลายไม่ทำงาน ซึ่งจะใช้กระแสไฟที่เรียกว่า “ไดเรค เคอร์เร้นท์” หรือ “กัลวานิค เคอร์เร้นท์” เครื่องกระตุ้นไฟฟ้านี้จะใช้ใน ผู้ป่วยปากเบี้ยว ข้อมือหรือข้อเท้าตก กล้ามเนื้อจะมีการหดตัวเร็วและคลายออก หรือหดตัวเหมือนการกระตุก การกระตุ้นไฟฟ้าที่นิยมทำกัน คือการติดเครื่องกระตุนไฟฟ้าโดยผู้ป่วยไม่ต้องทำอะไร วิธีการเช่นนี้จะไม่ช่วยในการฟื้นฟูกล้ามเนื้อและเป็นการเสียเวลาและพลังงาน ไปโดยเปล่าประโยชน์ การกระตุ้นไฟฟ้าที่จะทำให้ได้ผลนั้น จะต้องเป็นการกระตุ้นที่ทำให้เกิดกิจกรรมการเคลื่อนไหว (Functional Electrical Stimulation) ซึ่งอาจต้องใช้ขั้วไฟฟ้าหลายคู่ทำงานพร้อมกัน ซึ่งยังไม่มีการนำมาใช้ในประเทศไทย การกระตุ้นอีกวิธีหนึ่งซึ่งอาจช่วยได้บ้างก็คือ การติดเครื่องกระตุ้นไฟฟ้า และในขณะที่กล้ามเนื้อหดตัวจากเครื่องกระตุ้นไฟฟ้านั้น ให้ผู้ป่วยฝึกบังคับกล้ามเนื้อไปพร้อมๆกัน เช่น การกระตุ้นกล้ามเนื้อที่ใช้กระดกข้อเท้า อาจทำในท่ายืนเมื่อมีกระแสไฟฟ้ากระตุ้นกล้ามเนื้อให้ผู้ป่วยยกขาไปข้างหน้า พร้อมกับกระดกข้อเท้าขึ้น หรือ กระตุ้นกล้ามเนื้อที่ใช้ในการเหยียดนิ้วออก (เปิดมือออกเพื่อปล่อยสิ่งของจากมือ) ให้ผู้ป่วยกำสิ่งของเช่นแก้วน้ำไว้ในมือ เมื่อมีกระแสไฟฟ้าให้ผู้ป่วยปล่อยแก้วน้ำจากมือเป็นต้น ดังนั้นการกระตุ้นไฟฟ้าจะต้องให้ผู้ป่วยพยายามทำการเคลื่อนไหวตามไปด้วย การกระตุ้นแต่ละครั้งจะใช้เวลาประมาณ 20-30 นาที มักทำในรายที่ไม่มีการทำงานของกล้ามเนื้อเลย และการกระตุ้นอาจต้องทำติดต่อกันนานหลายเดือน หรือเป็นปี

ลำดับขั้นตอนในการฝึกฝนทักษะการเคลื่อนไหว

การฝึกฝนให้ผู้ป่วยควบคุมการเคลื่อนไหวนั้น จะฝึกฝนให้ควบคุมจากส่วนของลำตัวก่อน และฝึกฝนส่วนของสะบัก สะโพก แล้วจึงฝึกฝนให้สามารถควบคุมส่วนปลายในตอนหลัง การฝึกฝนการเคลื่อนไหว เมื่อผู้ป่วยเคลื่อนไหวไม่ได้ ผู้ช่วยเหลือต้องช่วยเคลื่อนไหวให้ผู้ป่วยก่อน เมื่อผู้ป่วยเริ่มทำได้บ้างจะฝึกให้ผู้ป่วยทำบางส่วนและช่วยบางส่วน จนกระทั่งผู้ป่วยมีกำลังกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น และสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้มากขึ้น ความช่วยเหลือก็จะลดลงตามลำดับ การฝึกนั้นผู้ป่วยจะตัองไม่ทำกิจกรรมที่เกินกำลังของตนเองมากจนทำให้เกิด อาการเกร็งของกล้ามเมื้อซึ่งจะทำให้ขัดขวางต่อการเคลื่อนไหว หรือทำให้การเคลื่อนหวนั้นผิดปกติมากจนเกินไป ลำดับขั้นตอนของกิจกรรมการเคลื่อนไหว ผู้ป่วยควรมีการทรงตัวในท่านั่งได้ก่อนจึงจะฝึกการทรงตัวในท่ายืนและเดิน เพราะการทำกิจกรรมที่เกินความสามารถของผู้ป่วยจะทำให้เกิดอาการเกร็งมากขึ้น ทำให้แขนขาอยู่ในท่าผิดปกติมากขึ้น

การวางแผนโปรแกรมการฝึกฝนทักษะการเคลื่อนไหว

ให้ตั้งเป้าหมายที่เป็นไปได้ ให้ผู้ป่วยอัมพาตและญาติปรึกษากับนักกายภาพบำบัดเพื่อร่วมกันตั้งเป้าหมาย ให้ผู้ป่วยและควรบันทึกความก้าวหน้าเป็นระยะๆ (ดูเรื่องตารางบันทึกความก้าวหน้า) การตั้งเป้าหมายและการบันทึกนั้น ต้องบันทึกความก้าวหน้าทางร่างกาย ทางสังคม และทางจิตใจด้วย เพื่อช่วยให้ผู้ป่วย สามารถช่วยตัวเองได้และสามารถดำรงชีวิตได้ทั้งในบ้าน ในชุมชน และในที่ทำงาน การฝึกฝนเพียงวันละ 1-2 ชั่วโมงกับนักกายภาพบำบัดหรือฝึกออกกำลังกายที่บ้านในช่วงเวลาสั้นๆ นั้นไม่พอเพียง ดังนั้นการรักษาและฟื้นฟูที่บ้านจึงเป็นสิ่งที่สำคัญมาก ญาติควรกระตุ้นและช่วยให้ผู้ป่วยใช้กิจกรรมการเคลื่อนไหวนั้นในชีวิตประจำ วันให้มากที่สุด ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะยังไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวนั้น และยังทำไม่ได้ดี 100 เปอร์เซนต์ก็ตาม

การวางแผนความก้าวหน้า

เมื่อเราตั้งเป้าหมาย จะต้องมีแผนการรักษาเพื่อให้เกิดความก้าวหน้า เป้าหมายหลักก็คือให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมต่างๆได้ด้วยตนเอง การตั้งเป้าหมายนั้นทำได้ด้วยการแบ่งกิจกรรมการเคลื่อนไหวให้ย่อยลงไป และให้ผู้ป่วยฝึกในแต่ละอัน เช่นการลุกนั่งจากท่านอน จะต้องแบ่งการฝึกเป็นกิจกรรมย่อยดังนี้ ฝึกหมุนตัวท่อนบน ฝึกหมุนตัวท่อนล่าง ฝึกยันตัวลงน้ำหนักที่ข้อศอก แล้วจึงจะฝึกยันตัวขึ้นนั่ง เป็นต้น ญาติและผู้ป่วยจะต้องทำงานใกล้ชิดกับนักกายภาพบำบัด เพื่อที่จะฝึกตามแผนที่วางร่วมกัน เพื่อให้บรรลุถึงเป้าหมาย โปรแกรมความก้าวหน้านั้นจะต้องเป็นไปตามความสามารถของผู้ป่วยแต่ละคน หลีกเลี่ยงที่จะให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมที่ยากเกินไป เพราะจะทำให้หมดกำลังใจเพราะทำไม่ได้ หรือไม่ควรให้ทำกิจกรรมที่ง่ายเกินไป เพราะจะทำให้ไม่ก้าวหน้า ทุกคนที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยอัมพาตควรทราบว่าการเคลื่อนไหวและการควบคุมการ เคลื่อนไหวเป็นสิ่งที่ซับซ้อนมาก ผู้ป่วยอัมพาตนั้นจะเสียการควบคุมครึ่งหนึ่งของร่างกาย แต่จะสูญเสียการเคลื่อนไหวมากกว่าครึ่งและอาจสูญเสียถึง 80-90 เปอร์เซนต์ ของความสามารถในการเคลื่อนไหว ดังนั้นการฝึกฝนจึงต้องมีขั้นตอน และต้องมีเป้าหมายที่ชัดเจน จึงจะทำให้บรรลุถึงเป้าหมายในแต่ละขั้นได้

การรักษาทางกายภาพบำบัดต้องเป็นการรักษาที่ต่อเนื่องจึงจะได้ผลของการรักษา ที่มีประสิทธิภาพ ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการรักษาจากนักกายภาพบำบัดคนเดียวกันทุกครั้งที่ไป รับการรักษา เพราะจะทำให้นักกายภาพบำบัดสามารถวิเคราะห์ ประเมินผลการรักษา และนำผลการประเมินนั้นมาปรับเปลี่ยนเทคนิคการรักษาให้เหมาะสม กับผู้ป่วยและวัตถุประสงค์ หรือเป้าหมายของผู้ป่วย เพื่อให้มีความก้าวหน้าอย่างต่อเนื่อง หรือถ้ามีปัญหาต่างๆเกิดขึ้นนักกายภาพบำบัดที่ดูแลผู้ป่วยเป็นประจำจะสามารถ ให้คำแนะนำและช่วยแก้ปัญหาได้ดีกว่าเพราะจะทราบถึงสภาวะความเป็นไปของผู้ ป่วยดีกว่าผู้ป่วยที่มีนักกายภาพบำบัดหลายคนดูแล เพราะนักกายภาพบำบัดแต่ละคนจะมีเทคนิควิธีการและการมองปัญหา การแก้ปัญหาที่แตกต่างกันอาจทำให้การฝึกฝนไม่ต่อเนื่อง หรือการแก้ปัญหาไม่เป็นไปอย่างที่ควร ทำให้สมองที่จะพัฒนาให้มีการปรับเปลี่ยนโครงข่ายประสาท(brain plasticity)ใหม่ จะทำได้ช้าลง และการเคลื่อนไหวไม่พัฒนา หรือก้าวหน้าไปอย่างไม่ถูกต้อง ผู้ป่วยที่มีนักกายภาพบำบัดหลายคนดูแล ก็เหมือนกับนักเทนนิสที่มีผู้ฝึกสอนหลายคน การไปฝึกแต่ละครั้งผู้ฝึกแต่ละคนก็สอนเทคนิคที่แตกต่างกัน นักเทนนิสก็จะเกิดความสับสนและจะไม่สามารถพัฒนาตนเองให้เป็นแชมป์เทนนิสได้